Изоимунизация на майчиния плод: патофизиология, усложнения, лечение

Майчината фетална изоимунизация е патофизиологичният процес на бременност, който се състои в майчиното производство на антитела към плода, което се счита за антиген - с различен RH фактор от този на майката, който преди това е чувствителен.

Тази последна характеристика е много важна, тъй като генерира разликата между термините на изоимунизация и несъвместимост. Тя ще зависи единствено от несъвместимостта на кръвта между майката и бащата: ако бащата е хомозиготен за антигена D по отношение на майката, 100% от децата ще наследят този антиген от бащата.

Ако, напротив, бащата е хетерозиготен по отношение на антигена D, липсващ при майката, вероятността децата, наследяващи споменатите антигени, е 50%. Това е тежка несъвместимост между майката и плода, която засяга главно жизнеспособността на плода.

Разлика между изоимунизация и несъвместимост

Несъвместимостта се отнася до антиген-антитяло отговор, произведен между майката и плода, когато хемотиповете са различни: например, майка А, баща Б; или Rh-майка, Rh + баща, но без преминаване на червени кръвни клетки в кръвообращението на майката, т.е. без сенсибилизация.

От друга страна, при изоимунизацията вече има контакт между различните несъвместими хемотипи, които предизвикват сенсибилизация в майката и следователно се образуват антитела на паметта (IgG) в отговор на антигена в червените кръвни клетки на плода, основно D антиген

Когато има несъвместимост при първа бременност, майката може да стане чувствителна. Ето защо несъвместимостта рядко се установява хемолитична болест на новороденото, само в 0, 42% от случаите.

Това се дължи на факта, че при първата бременност се образуват остри IgM антитела, които не преминават през плацентарната мембрана поради тяхната висока молекулна маса.

Необходимо е само да се премине 1 ml фетална кръв през плацентарната мембрана, за да се инициира имунен отговор. По-ниските количества могат да подсилят вторичния имунитет.

След като жената е чувствителна, имунната система на майката може да произвежда големи количества анти-Rh антитяло срещу малки количества фетална кръв.

патофизиология

Майчината изоимунизация срещу фактори или мембранни антигени на фетални червени кръвни клетки води до състояние, наречено хемолитична болест на новороденото.

Тази изоимунизация се произвежда главно чрез два механизма на антигенна стимулация: инжектиране или преливане на несъвместима кръв и хетероспецифична бременност. Изоимунизацията може да съществува и в случай на трансплантация на органи.

Изоимунизацията може да настъпи по време на раждането, при завършване на амниоцентезата и дори при аборти на несъвместими продукти.

10% от майките могат да се изоимунизират след първата бременност, 30% след втората и 50% след третата.

След това, когато количеството на кръвта на плода пресече плацентарната мембрана и влезе в кръвообращението, за да се смеси с кръвта на майката, имунната система на майката разпознава тези нови червени клетки като антигени и започва да произвежда анти-Rh IgG антитела.,

Тези антитела имат способността да преминават през плацентарната мембрана и да предизвикват хемолиза на ембрионалните еритроцити и дори да продължат да произвеждат хемолиза в неонаталния период. Затова се нарича хемолитична болест на новороденото.

Анти-D антителата предразполагат положителните D клетки (на плода) да бъдат унищожени рано в далака и е доказано, че когато количеството на антителата е прекомерно, има и чернодробно разрушаване.

Когато антителата са образувани и пациентът има положителни титри - независимо от степента на титриране - се счита, че майката е изоимунизирана.

диагноза

Всички бременни жени трябва да правят типизиране на кръвта, за да определят групата на АВО и резус-фактора.

Според резултата, ако майчиният Rh фактор е отрицателен, трябва да се извърши индиректния тест на Coombs, за да се определи наличието на циркулиращи антитела в майчината кръв.

Тестът на Coombs е хематологичен и имунологичен тест, който също е известен като антиглобулинов тест, който се състои в получаване на кръвна проба чрез венозна пункция, за да се определи дали има наличие на антитела срещу антигените на червените кръвни клетки.

При майката се провежда индиректният тест на Coombs, който ще открие присъствието в кръвта на майката на циркулиращи IgG антитела, насочени към мембранни антигени на други червени кръвни клетки.

При плода се провежда директен тест на Coombs, който дава възможност да се идентифицира наличието на споменатите IgG антиеритроцитни антитела на повърхността на феталните червени кръвни клетки.

усложнения

Най-честото и опасно усложнение на изоимунизацията е хемолитичното заболяване на новороденото, което причинява хемолиза на еритроцитите с последващи усложнения за бебето.

По отношение на скоростта и величината на хемолизата, плодът ще бъде анемичен. Тежестта на състоянието на вътрематочния плод ще зависи от тежестта на споменатата анемия.

Тежката анемия води до установяване на патологично тяло, известно като фетален хидропс или фетална водна хрущял, което се характеризира с тежък оток, вторично в резултат на масивното изтичане на течности в органите и тъканите на плода.

Тази анемия води до интензифициране на еритропоезата като компенсаторен механизъм, както в костния мозък, така и в черния дроб, като допринася за картината на медуларната хиперплазия и очевидната хепатоспленомегалия.

Хепатомегалията, придружена от хипербилирубинемия - продукт на прекомерно освобождаване на билирубин при масивна хемолиза - предизвиква тежка жълтеница, която може да се отдели в мозъка.

Тази патологична същност се нарича kernicterus, която се характеризира с увреждане на мозъка, гърчове и дори смърт от отлагания на билирубин в мозъка.

лечение

Лечението на изоимунизацията е насочено към профилактика на усложнения и може да бъде инициирано както вътре, така и новородено.

За вътрематочно лечение, лечението е директно вътрематочно преливане на кръвен Rh-фактор, с цел коригиране на анемия, хипербилирубинемия и минимизиране на хемолизата.

В случаите на следродово лечение, обменният трансфузия е методът на избор. Тя се състои в обмен на кръвта на новороденото чрез Rh- кръв; има замяна на кръвта на новороденото с такава, която не представя антигена на повърхността му.

С обменната трансфузия ние се стремим да коригираме хипербилирубинемията, намалявайки хемолизата, за да избегнем риска от поява на ядки. Фототерапията може да се използва и за лечение на жълтеница и за предотвратяване на тежки хипербилирубинемии.

Като профилактично лечение, имуноглобулин Rho D (известен като RhoGAM) е показан интрамускулно за майчината изоимунизация.

Той е показан при Rh-жени с Rh + партньори през първите седмици на бременността, преди имунната им система да започне да произвежда анти-Rh антитела.

При тази ваксина се избягва сенсибилизация на майката чрез инжектиране на 300 mg имуноглобулин Rho D, което позволява неутрализиране на приблизително 30 ml кръв от плода. Може да се посочи и след раждане или след аборт при Rh- майки.