Събитие на Quasifalla: Характеристики и примери

Квази-разрушено събитие, наричано също почти неуспех или квази-провал, е всяко действие, което би могло да причини неблагоприятно събитие, но, за щастие или чрез навременна намеса, не се е случило. В някои литератури също се приема, че е квазифалка за медицинската грешка, която, въпреки че е съществувала, не е била идентифицирана, така че няма запис за това.

Идентифицирането и анализирането на квазипалите позволява да се установи къде са възможните слабости в здравната система и нейните силни страни, като се има предвид, че някой елемент от тази система е в състояние да определи и спре нежеланото събитие.

На свой ред, неблагоприятно събитие е увреждането, понесено от пациента по време на процеса на медицинско обслужване, което води до удължаване на хоспитализацията и / или до някакво увреждане по време на освобождаването.

Условията на нежеланите събития и квази-неуспехите обикновено се използват в системите за контрол на качеството на здравеопазването за решаване на въпросите на безопасността на пациентите и управлението на риска в болниците.

Основни характеристики

В областта на здравеопазването регистрацията на събития с квазифалка е много важна, като се има предвид търсенето на качество на грижите и безопасността на пациентите. Най-важните характеристики на събитието quasifalla са следните:

- Събитието с почти срив има потенциална вреда за пациента.

- Когато се открие преди възникване на неблагоприятно събитие, позволява на здравната система да определи силата му.

- Някои проучвания показват, че quasifallas събития могат да бъдат два вида: тези, които са открити преди достигане на пациента и тези, които достигат до пациента, но не причиняват увреждане.

- Повтарянето на събитието предполага важна вероятност от сериозни неблагоприятни резултати, което предполага, че има оперативни неуспехи в административния контрол на здравето.

- Този тип събития са статистически по-чести от неблагоприятните, въпреки че повечето от тях не са регистрирани като такива.

- влиятелни фактори или елементи в този тип събития са: възможността за човешка грешка, сложността на лечението или процедурата и недостатъците на здравната система.

Човешка грешка

Що се отнася до човешката грешка в областта на здравеопазването, тя се счита за голям интерес, защото макар здравните специалисти да са сред най-квалифицираните и всеотдайни, те работят в системи с несъвършенства.

От това следва, че контролът на рисковете за пациентите и регистрирането на грешки в системата се считат за жизнено важни.

Сложността не е синоним на ефективност

Системата трябва да бъде проектирана по такъв начин, че е лесно да се направи правилното нещо и е трудно да се правят грешки. Това обаче не означава, че то задължително трябва да бъде сложно, защото по-сложната система, от системна гледна точка, е по-предразположена към появата на грешки.

Системата на здравеопазването, в която се намалява броят на стъпките, които трябва да се изпълнят и която има контрол на променливите и ясните действия, ще избегне недостатъците, които могат да бъдат скрити в нея.

Регистрирането на всяко събитие quasifalla във всяка система трябва да бъде задължително, въпреки че често се игнорира. Тази ситуация води до невъзможност да се открият недостатъците на изследваната система и това положение е възможно следващо неблагоприятно събитие.

Примери за събития с квазифалса

Както е обяснено по-горе, някои проучвания по темата класифицират квазифаллазните събития в два типа: тези, открити преди достигане на пациента и тези, които достигат до пациента, но не причиняват увреждане.

В зависимост от това, откритото преди достигане на пациента може да възникне поради силните страни на една и съща система и контролите, планирани от организацията, или от непланирани интервенции (шанс).

Случай 1

Разглежда се пациент, настанен в болница и настанен в обща стая.

Дежурната сестра се подготвя за администриране на лекарствата, посочени от лекуващия лекар, но по невнимание дава хапчетата на другия пациент в стаята.

Другият пациент признава, че това не са неговите лекарства, той не ги приема и предупреждава медицинската сестра, че медикаментите могат да се дават на правилния пациент.

Тази ситуация предполага висок потенциал за увреждане, тъй като пациент с когнитивно увреждане или по-малко съзнателно може да е взел погрешни лекарства.

Случай 2

Лицето, което отговаря за болничната аптека, когато разпределя лекарствата на пациента, наблюдава в системата, че пациентът в момента приема друго лекарство, което предполага известно противопоказание.

Той решава да отиде при наблюдаващия лекар, като го уведомява, че един от дежурните лекари е предписал противопоказани лекарства и иска одобрението на отстраняването на искането.

Лекарят се съгласява с критерия и продължава с отмяната на лекарско предписание, тъй като не се наблюдава неблагоприятно събитие, като се има предвид контролът, извършен с предишните записи в лекарствената система на пациента.

Случай 3

Пациент в безсъзнание пристига в спешното отделение, без семейство или другари. В грижата е решено да се приложи лекарство, към което е странно, че е алергично.

Един от местните лекари осъзнава и незабавно прилага лекарството за смекчаване на алергията. Това дава, без да причинява вреда на пациента, или засяга тяхното следващо възстановяване.

Много от тези събития не се записват, омаловажавайки го. Правилното отчитане и контрол на квази-аварийните събития избягва възможността за поява на неблагоприятно събитие в грижата на пациента.