Събитие Сентинел: Характеристики, разлики с нежелано събитие и примери

Странното събитие е всяка неочаквана ситуация, която не е свързана с естествената история на заболяването, което поставя физическата неприкосновеност, здравето и дори живота на пациента в риск. По принцип стратните събития са свързани с работата на здравния персонал.

Тези събития са свързани в повечето случаи с човешки грешки или грешки в оборудването по време на здравния процес. Важността на правилното идентифициране на предупредителните събития е, че повечето от тях могат да бъдат избегнати при прилагането на правилни протоколи за действие. Целта е процентът да достигне нула.

Проявите на часовете имат етични и правни последици за персонала и за институцията. Въпреки че изпълнението на всеки медицински акт има индивидуална отговорност, институциите трябва да гарантират безопасността на пациентите. За тази цел те прилагат протоколи за действие във всеки отделен случай, както и адекватни мерки за надзор.

Основни характеристики

За да се счита за неблагоприятно събитие стратно събитие, то трябва да отговаря на две основни характеристики:

- Нанесете щети или застрашите здравето или живота на пациента.

- Да са свързани с процедура по време на здравния процес, дори ако това не е медицинска процедура сама по себе си.

В този смисъл, първата точка е много важна, тъй като има тенденция да се каталогизира всяка грешка по време на грижите за пациента като стратен случай, колкото и незначителен, и това не е правилно.

Той причинява увреждане или излага на риск пациента

Вземете случая на лаборант, който ще вземе кръвна проба и не може да го направи при първата пункция, като е необходимо да опитате още два пъти.

Безспорно това генерира дискомфорт за пациента, но в никакъв случай не застрашава тяхното здраве или живот, така че да не може да бъде класифициран като стратно събитие.

Напротив, да видим случая, при който на пациент, на когото са били разказани 3 единици хепарин и вместо това са дадени 3 единици инсулин, защото бутилките са объркани.

В този случай, прилагането на инсулин може да предизвика хипогликемия при пациенти без диабет и може да доведе до смърт. Ето защо, това е странно събитие.

Свързано с акт, извършен за здравеопазването на пациента

Ако пациент изпадне от леглото си вкъщи, получавайки дадено лекарство, това е неблагоприятно събитие, но ако падането се случи от масата, докато отивате на рентгеновата маса, това е стратно събитие.

Както виждате, и в двата случая става дума за падане и в нито един от случаите не е имало медицинско действие (инжектиране, операция, проучване и др.). Във втория случай обаче това е странно събитие, тъй като то се е случило при прехвърляне в рамките на здравна институция за провеждане на проучване, свързано със здравето.

Тъй като падането е в състояние да причини увреждане на здравето и живота на пациента, второто падане отговаря на двете условия, за да се квалифицира като стратно събитие.

Разлика между дозорното събитие и нежеланото събитие

Събитията с часове се характеризират с това, че се генерират в рамките на медицинска интервенция и зависят от условията на медицинската среда и работата на здравния персонал.

Обратно, нежеланите събития имат променливи, свързани с пациента и неговата реакция (биологични променливи), както и с екологични елементи, които са извън контрола на здравния персонал.

Най-често срещаните часови събития

Както вече беше споменато, предупредителните събития са свързани с човешка грешка или техническа неизправност по време на изпълнение на акт, пряко или косвено свързан със здравеопазването.

Докато някои предупредителни събития могат да бъдат класифицирани като медицински злоупотреби, други не. По тази причина и двете понятия понякога се бъркат, когато в действителност те се припокриват в някакъв момент, но не са същите.

Сред най-често срещаните събития са:

- Пациентът пада.

- Наранявания, причинени от неизправност на оборудването.

- Операции на грешното място.

- Извършване на погрешни процедури.

- Забавяне при прилагането на лечение за всякакви обстоятелства.

- объркване при прилагането на лекарство.

- Прилагане на кръвни продукти, които са били предназначени за друг пациент.

- Индикация и / или приложение на противопоказани лекарства.

Списъкът е дълъг и може да бъде разширен допълнително, като обхваща широк кръг медицински и парамедицински действия. Ето защо мониторингът и контролът на дозорните събития са толкова важни.

Също така, разработването на протоколи, целящи избягване на човешка грешка и отказ на оборудване, е от изключителна важност. Целта е часовите събития да достигнат нула.

Примери

Някои примери за събития със страх са:

- Пациентът беше отрязан с хлабав лист на инвалидната количка.

- Дясното око е оперирано вместо лявото

- Направена е пълна хирургична намеса при травма, когато е посочен контрол на увреждане.

- Пациент с апендицит е опериран 24 часа след приема, тъй като не е имало материали или персонал за извършване на операцията преди, въпреки че - е било указано да го извърши възможно най-скоро.

- Пациентът, който получава инсулин вместо хепарин.

- Може да се получи два кълбовидни концентрата: А за пациент 1 и В за пациент 2. Но когато се поставят, има неуспех при проверката и всеки пациент получава кълбовиден концентрат, който съответства на другия.

- Пациент, известен като алергичен към пеницилин, получава доза от този антибиотик.

Квази-виновен

И накрая, важно е да се споменат квази-грешките. Това не са нищо повече от потенциални предупредителни събития, които бяха избегнати, защото протоколите за контрол и надзор работеха правилно.

Да вземем за пример две от най-често срещаните сенчести събития, споменати по-горе. Възможно е кръвните продукти да бъдат прилагани на грешен пациент; Въпреки това, като се има предвид, че номерът на трансфузията трябва да бъде подписан от лекаря, медицинската сестра и биоаналитик, един от отговорните забеляза и поправи грешката.

Същото може да се приложи и за хирургията на грешното око; в този случай се смяташе, че ще се задейства дясното око, но в списъка на инструменталиста и анестезиолога беше възможно да се потвърди, че програмираната операция е тази на лявото око, като по този начин се избягва сериозна грешка.

И в двата случая събитията се класифицират като квази-неуспешни, като се има предвид, че това е било прекратено предупредително събитие поради правилното изпълнение на контролните мерки.