Знакът Westermark: Причини, признаци, фалшиви позитиви

Западният знак е откритие на почти патогномоничния рентгенограф на гръдния кош на белодробния тромбоемболизъм без белодробен инфаркт. Когато се появи в ранна фаза, се нарича остра белодробна тромбоемболия, позволяваща да се започне лечение преди белодробното заболяване да претърпи инфаркт, което подобрява прогнозата на клиничната картина.

За първи път е описан през 1938 г. от д-р Нилс Вестермарк от болница „Св. Геран“ в Стокхолм, Швеция. Знакът продължава да има валидност и до днес, тъй като неговата специфичност е много висока; отсъствието му обаче не изключва наличието на тромбоемболизъм.

Въпреки че е много полезно радиологично откритие, тъй като е рядко, в рамките на разработването на нови диагностични технологии, сегашната тенденция е да се разчита повече на компютърната томографска томография (CAT), тъй като тя предоставя повече информация не само за състоянието на белия дроб, но върху останалите гръдни структури.

Радиологични находки

Знакът на Westermark се характеризира с радиопрозрачна зона (с по-ниска плътност от околните тъкани), триъгълна форма, чийто връх е насочен към хилума на белия дроб.

Продължителността на зоната, която представлява знака, е променлива, тъй като може да бъде много малка, когато тромбоемболизмът засяга само един сегмент на белия дроб, или много голям, когато засяга цял лоб. Дори е възможно тя да заема цялото белия дроб в случаи на засягане на главния ствол на белодробната артерия.

Друга особеност на знака на Westermark е намаляването на съдовата мрежа на белодробния паренхим, т.е. мрежата от малки белодробни капиляри е по-слабо забележима в областта на радиолуктуса.

каузи

Наличието на знака Westermark се дължи на хипоперфузия на белодробната тъкан в областта на тромбоемболизма.

Когато нормалното количество кръв не достигне белодробния паренхим (поради инфаркта), радиологичната плътност на тъканта намалява и следователно тя изглежда по-черна на рентгеновата (радиолюксия) в зоната, напоявана от засегнатия съд.

В този смисъл, тъй като белодробните артерии са склонни да се разделят на дори клони (една артерия дава два клона, всеки от които дава още две клони и т.н.), лесно е да се разбере триъгълната форма на радиолюкционната област.

Вертексът съответства на точката, в която компрометираната артерия е била запушена (или главна, лобарна или сегментарна), а основата съответства на последните последствия от нея.

Свързани знаци

Когато белодробната тромбоемболия се появява в главната белодробна артерия, знакът Westermark обикновено се придружава от знака на Fleischner.

Знакът Fleischner се състои в увеличаване на проксималната белодробна артерия, свързана с ампутацията му в точката, където тромбът генерира обструкцията.

Комбинацията от двата признака е практически недвусмислена, така че лекарят има право незабавно да започне лечение на белодробен тромбоемболизъм.

Чувствителност и специфичност

Знакът Westermark се появява само в 2% до 6% от случаите на белодробен тромбоемболизъм без инфаркт; това означава, че не се появява често, но когато го прави почти сигурно, това се дължи на наличието на белодробен тромбоемболизъм.

В PIOPED-ориентираното изследване, за да се определи диагностичната стойност на различните радиологични находки в сравнение със златния стандарт за диагностика (белодробно сканиране) - беше установено, че знакът Westermark е много нечувствителен, тъй като се появява при по-малко от 10% от случаите.

Въпреки това, когато се появи знакът Westermark, диагностичната сигурност достига 90%, което го прави много специфичен знак, който разрешава започването на лечение, когато е открито.

Въпреки горепосоченото, проучването на PIOPED заключава, че нито едно от резултатите от рентгенографията на гръдния кош (включително знака Westermark) не е достатъчно за точната диагноза на белодробния тромбоемболизъм (PTE).

В този смисъл идентифицирането на някой от признаците позволява да се подозира диагнозата, въпреки че отсъствието му не го изключва.

Затова се препоръчва да се извърши белодробна гамаграма (избор на изследване), или КТ на гръдния кош или белодробна ангиография (в зависимост от наличността на ресурсите и клиничните състояния на пациента), като диагностично изследване на избор във всички случаи, в които се подозира TEP.

Погрешни положителни резултати

Макар да е вярно, че това е много специфична констатация, винаги има възможност за фалшиви положителни резултати; това са условията, при които се появява знакът на Westermark (или изглежда, че се появява) без белодробен тромбоемболизъм.

Това се дължи на определени технически, анатомични или физиологични условия, които могат да генерират образи, подобни на знака на Westermark; Сред тези условия са следните:

Технически условия

- Рентгеновите лъчи са много проникнали.

- Лошо подреждане по време на излагане на рентгенови лъчи (завъртян гръден кош).

- Радиологично оборудване с ниска разделителна способност.

- Радиография, направена с преносимо оборудване (обикновено техническите условия за тези рентгенови снимки не са идеални).

Конституционни фактори

В някои случаи анатомичните и конституционални характеристики на пациента могат да генерират фалшиво позитивно откритие; това често се вижда в:

- Пациенти с видими гърди, които генерират относително увеличаване на плътността на белите дробове в областта на млечната жлеза, което създава илюзията за радиопрозрачна област в периферията.

- Асиметрия на меките тъкани на гръдния кош (както при пациенти, подложени на едностранна радикална мастектомия или агенезия на големия мускул на гръдния кош), генериращи оптичен ефект, който може да се обърка със знака на Вестермарк.

Патологични състояния

Някои медицински състояния могат да представят открития, много подобни на знака на Westermark, създавайки степен на объркване, която може да усложни диагнозата. Сред тези условия са:

- Фокусирано улавяне на въздуха (запушване на вторичен бронх, дължащо се на инфекция или тумор).

- Компенсиране на хиперинфлация (поради заболяване или контралатерална хирургия на белия дроб).

- Емфизем с присъствието на бикове. В зависимост от формата и позицията на бика, тя може да бъде объркана с образа на знака на Вестмарк.

- Вродени сърдечни заболявания, свързани с белодробна хипоперфузия, както при тетралогията на Fallot, трикуспидална атрезия и Ebstein малформация.

Във всички тези случаи корелацията с клиничните находки е от съществено значение, за да се избегне погрешната диагноза.

Във връзка с това, при всеки пациент без рискови фактори за белодробен тромбоемболизъм, чиито клинични симптоми не съответстват на тази същност, трябва да се обмисли възможността за фалшиво позитивно, ако на рентгенограма на гръдния кош има находки, които приличат на знака на Вестермарк.

Във всеки случай, компютърната томография на гръдния кош ще бъде много полезна за установяване както на първоначалната диагноза, така и на диференциалната диагноза, въпреки че клиничната находка винаги трябва да се приема като крайъгълен камък на диагностичния процес по време на физическото изследване.