Състояние на минималното съзнание: симптоми, причини, лечение
Състоянието на минимално съзнателно или минимално съзнателно състояние (MCS), на английски език, е неврологично заболяване, при което има сериозно изменение на нивото на съзнанието (Испанската федерация на мозъчната травма, 2014).
При този тип патология има минимално, но откриващо се присъствие на съзнание, както на самия себе си, така и на екологичните обстоятелства (испанска федерация за мозъчни увреждания, 2014).
В състояние на минимално съзнание, някои от най-характерните черти са: фиксиране или проследяване на очите, жестови или пролетни отговори да / не, изпълнение на прости поръчки, моторни и емоционални реакции и разбираем език (Испанска федерация на мозъчната травма, 2014) ).
По-конкретно, състоянието на минималното съзнание е включено в разстройствата на съзнанието (промяна на нивото на съзнание, обнубилация, ступор, кома и т.н.) като промяна на съдържанието на съзнанието (временна или пространствена дезориентация или трудност на поддържане на вниманието).
По отношение на статистическите данни, приблизително 30% до 40% от хората, страдащи от увреждане на мозъка, имат сериозни промени в нивото на съзнанието., Причините за този тип промени могат да бъдат разнообразни, те могат да бъдат породени от фокални или дифузни лезии, по-специално в мозъчния ствол или в сродни структури, като таламуса и асоциативния кортекс (Más-Sesé et al., 2015).
Състоянието на минимално съзнание може да бъде преходно или постоянно. Въпреки че не е известно точно обемът на пациентите представлява функционално възстановяване на това състояние, в повечето случаи времевият период на състояние на минимално съзнание е дълъг и следователно вероятността от функционално подобрение е лоша (Brain). Foundation, 2016).
Какво е нарушение на съзнанието?
По време на еволюцията на научната и медицинската литература терминът съвест е породил големи противоречия. Понастоящем съзнанието може да бъде определено като състояние, в което даден индивид познава себе си и своята среда (Пуерто-Гала и др., 2012).
Освен това, в определението за съвест, от съществено значение са разглеждането на условията на възбуда и съзнание:
- Възбуда : с този термин се отнасяме до нивото на тревога, което се разбира като "съзнание" и е отговорно за поддържането на способността да бъдеш буден и да регулира ритмите за сън-събуждане (Más-Sesé et al., 2015).
- Осъзнаване : с този термин, обаче, ние се отнасяме към тревогата, разбираема като "съзнателното същество" и се отнася до способността, която трябва да открием стимулите от околната среда и да бъдем наясно с тях и със себе си (Más-Sesé et al., 2015).
Когато говорим за промяна на съзнанието, можем да се отнасяме както към промяна на нивото на бдителност, така и към промяна в способността ни да взаимодействаме с околната среда (De Castro, 2008).
Отсъствието на отговор обаче не винаги е сравнимо с пълна загуба на съзнание. Следователно, съзнанието или нивото на активиране може да бъде представено в един континуум, от леко състояние до сериозно състояние на пълно отсъствие на отговор. По този начин можем да разграничим междинните състояния между будното състояние (тревога) и състоянието на пълно отсъствие на реакция (кома) (Пуерто-Гала и др., 2012).
Какво е състоянието на минималното съзнание?
Терминът „ минимално състояние на съзнанието”, който в момента замества термина „ минимално състояние на отговор ”, е определен от Американския конгрес по рехабилитационна медицина през 1995 г. (Laureys et al., 2001).
Това се използва за каталогизиране на пациенти, които, въпреки че не са в състояние да комуникират или следват инструкции оптимално и функционално, но показват доказателства за непоследователно, но откриващо се поведение в лицето на външната стимулация (Laureys et al., 2001).
Колко хора са в състояние на минимално съзнание?
В Испания конкретните цифри на хора в състояние на минимално съзнание не са известни точно.
В Съединените щати е изчислено, че между 112.00-180.000 възрастни са в състояние на минимално съзнание и между 10, 000 и 25, 000 в постоянно вегетативно състояние (Volaric и Mellado, 2003).
Какви са признаците и симптомите на състоянието на минимално съзнание?
Пациентите, които са в състояние на минимално съзнание, могат да покажат визуална фиксация и емоционално или моторно поведение в зависимост от наличието на специфични стимули (Laureys et al., 2001).
Въпреки че в това състояние пациентите не са в състояние да комуникират функционално, те са в състояние да следват някои прости инструкции, извършват компресивни вербализации (Grosseries et al., 2011), жестови или вербални отговори да / не (Laureys et al., 2001 г.).
В някои случаи те могат да покажат плач, предизвикан от наличието на познати гласове и усмивки или смях (Grosseries et al., 2011).
Въпреки че всички тези признаци са различни от рефлексните отговори, ще е необходимо тези поведения да бъдат възпроизвеждани по често и условно по различни начини на околната среда.
По отношение на невробиологичното ниво, в състояние на минимално съзнание, церебралната метаболитна активност е намалена с около 20-40% (Laureys et al., 2004, Grosseries et al., 2011). Освен това се поддържат автономни функции (дихателна, сърдечна дишане и др.).
Класификация за състоянието на минималното съзнание
При хора, които са в състояние на минимално съзнание, можем да открием различни нива на тежест в зависимост от нивото на наблюдение и познаване на околната среда и наблюдаваните признаци, които тя показва (Международна асоциация за мозъчни увреждания, 2021):
- MCS (-) : състояние на минимално дълбоко осъзнаване. В това състояние могат да се наблюдават минимални нива на взаимодействие, които се характеризират главно с наличието на нерефлексни движения: доброволна ориентация към вредни стимули, последващи движения на очите и търсене на стимули за околната среда (International Brain Injury Association, 2021).
- MSC (+) : състояние на минимално по-лека съвест, характеризиращо се с: проследяване на поръчките, разбираеми вербализации или вербални отговори или отговори да / не (Международна асоциация за мозъчни увреждания, 2021).
Каква е причината за състоянието на минималното съзнание?
Наранявания във възходяща ретикуларна система
Като цяло, всички нарушения на съзнанието възникват в резултат на наранявания на нивото на централната нервна система.
По-специално, лезиите в възходящата ретикуларна система ( SRRA ) сериозно ще увредят нивата на бдителност и способността да останат будни (De Castro, 2008).
Способността на хората да мислят, възприемат и реагират на стимулите се дължи на функционирането на мозъчната кора, но това няма да покаже ефективно изпълнение, ако участието на други структури и без поддържане на състояние на адекватен сигнал. Когато спим, е необходимо RAAS да активира кората, за да ни събуди (Hodelín-Tablada, 2002).
Всяко нараняване в структурите, които го съставляват, ще предполага намаляване или загуба на нивото на съзнанието (Castro, 2008). Съзнанието е невъзможно, ако SRRA е сериозно наранена или повредена (Hodelín-Tablada, 2002).
Етиологични причини
Те са идентифицирали множество причини, които могат да доведат до страдание от наранявания и увреждане на мозъка. Сред най-често срещаните са:
Наранявания, причинени от външни агенти
- черепно-мозъчна травма
- Токсична енцефалопатия: лекарства, лекарства и други химически вещества
- Енцефалопатия, дължаща се на физически агенти: йонизиращо лъчение, токов удар, хипертермия или хипотермия.
- Инфекциозни заболявания: менингоенцефалит
Наранявания, причинени от ендогенни причини
- Хеморагичен или исхемичен инсулт
- Аноксична енцефалопатия: поради различни причини, като например кардиореспираторен арест.
- първични или вторични неоплазми
- Автоимунни възпалителни заболявания.
Как се диагностицира състоянието на минималното съзнание?
За да се определи нивото на съзнание, възможното наличие на анатомични лезии и всеки от критериите, описани по-горе, обикновено се използват няколко диагностични метода.
За да се установи бъдещата прогноза и следователно релевантната неврологична рехабилитация, е от съществено значение да се направи диференциална диагноза между различните изменени състояния на съзнанието (Grosseries et al., 2011).
Основният метод за идентифициране на признаци на съзнание е клиничното наблюдение. При пациенти с променени състояния на съзнанието в острата фаза е от съществено значение да се получи цялата информация за техния когнитивен прогрес (Grosseries et al., 2011).
За да се изследва тази област, често се използват диагностични скали, основани на поведенчески оценки.
Някои от най-използваните везни са:
- Скала на Кома в Глазгоу ( Скала на Кома в Глазгоу - GCS).
- Ревизирана скала за възстановяване на комата ( ревизирана скала за възстановяване на кома -CRS-R-).
- Мащаб на липса на отговор (Пълната нашата линия на неотзивчивост -FOUR-).
- Матрица на увреждане на мозъка на Wessex (Wessex Heaf Matrir-Matrix -WHIM-).
Обаче, чисто поведенческата оценка не ни дава окончателна диагностична преценка за наличието или отсъствието на признаци на съзнание.
Възможно е чрез използването на тези методи да се правят погрешни и дори излъчващи фалшиви положителни резултати диференциални диагнози, тъй като липсата на отговор не винаги е индикатор за отсъствие на съзнание, а от друга страна нито моторните отговори могат да се интерпретират като недвусмислени признаци на съзнание, тъй като те могат да представляват погрешна интерпретация на спонтанни движения и рефлекси.
Ето защо за реализирането на подходяща и прецизна диференциална диагноза е от основно значение да се използват други методи като мозъчната активност и имидж.
- Електроенцефалография : е неинвазивен метод, който записва електрическата активност на мозъка чрез електроди, които се поставят върху скалпа на човека. Това ни позволява да идентифицираме състояния на предупреждение или наблюдение и аномални дейности като припадъци. Той се използва и за потвърждаване на диагнозата мозъчна смърт, идентифициране на пълната липса на мозъчна активност (Grosseries et al., 2011).
- Евокирани потенциали : техниката на предизвикания потенциал изследва когнитивната функция на пациента чрез електрическа мозъчна дейност с използване на електроенцефалография (Grosseries et al., 2011).
- Функционална мозъчна картина: Позитронно-емисионната томография и функционалните магнитно-резонансни томографски изследвания ни позволяват да получим информация за мозъчната функция чрез анализ на мозъчния метаболизъм, кръвния поток и консумацията на кислород (Grosseries et al., 2011).
В случай на състояние на минимално съзнание има голямо разнообразие от диагностични критерии, които могат да се различават в зависимост от организацията или организацията, която ги произвежда, някои от тях са (Noé-Sebastián et al., 2012):
Критерии за минимално състояние на реакция на Американския конгрес по физическа медицина и рехабилитация (1995)
- Наличие на отговор или поведение, съответстващи на прост ред, въпрос, жест или външен стимул.
- Отговорът трябва да бъде ясен. Трябва да има доказателства, че такива отговори възникват в резултат на заповед, въпрос или
стимул.
- Отговорът трябва да се спазва повече от един път по време на оценката или оценката.
Критерии за минимален статут на работната група за конференцията в Аспен (1995 г.)
- Отговор на прости заповеди.
- Наличие на манипулация на обекта.
- вербални или жестови отговори да / не.
- разбираема вербализация.
- Наличие на стереотипни движения (мига, усмивка и т.н.) в отговор на стимул.
Критерии за състоянието на минималното съзнание и извънредна ситуация на споменатото състояние на работната група на конференцията за невробезопасност в Аспен (2002)
Състояние на минималното съзнание:
- Отговор на прости заповеди.
- Наличие на манипулация на обекта.
- вербални или жестови отговори да / не.
- разбираема вербализация.
- Поведение, насочено към цел или афективни реакции в отговор на съответните стимули:
- Смех и / или плач преди съответните визуални или вербални стимули.
- Жестове или вербализации в отговор на въпросите на езиковото съдържание.
- Местоположение и обхват на обектите.
- Дръжте (докоснете или задръжте) обектите правилно според техните размери.
- Визуална фиксация и проследяване на стимули.
Лечение за състоянието на минимално съзнание
Въпреки че няма специфична терапевтична мярка, която да лекува до състояние на минимално съзнание, във всички случаи, използваните мерки ще зависят както от тежестта на наличните мозъчни увреждания, така и от бъдещата прогноза.
В началните фази превенцията на усложненията и поддържането на телесната цялост е от основно значение. В тази фаза обикновено се използват фармакологични интервенции за стабилизиране на жизнените показатели на пациентите.
Веднага след като пациентът се стабилизира медицинско, използването на невропсихологични мерки на рехабилитационен тип е фундаментално чрез програми за мултисензорно стимулиране и възстановяване на остатъчни когнитивни функции.
По-конкретно, някои специалисти посочват, че е важно да се положат усилия за установяване на комуникация и функционално взаимодействие на пациента с околната среда.
Каква е прогнозата на пациентите в състояние на минимално съзнание?
В много случаи, засегнатото лице остава в продължение на години в състояние на минимално съзнание, главно поради наличието на сериозно и необратимо увреждане на мозъка.
Въпреки това, има случаи, при които пациентите са в състояние да постигнат функционална комуникация, да следват инструкциите постепенно или да използват различни обекти. Когато сложността на отговорите на пациента се увеличава, можем да приемем, че той е в аварийна фаза на състоянието на минимално съзнание.
В случаи на възстановяване, засегнатите обикновено показват период на объркване и прогресивно функционално възстановяване.
